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醫保支付標準政策或將出臺!分類確定、每兩年調整一次
發布時間:2021-06-01 15:53:29 來源:本站原創 瀏覽次數:

醫保支付標準政策或將出臺!分類確定、每兩年調整一次

        在醫??刭M力度趨嚴,醫?;鹑找娉跃o的大背景下,醫保支付標準終將出臺。

        近日,一份名為《關于征求《關于確定基本醫療保險藥品支付標準的意見(征求意見稿)的函》在業內流傳,文件顯示,將結合目錄準入談判、帶量采購等工作,分類確定支付標準,明確國家和省級醫保部門責任和權限,做好銜接、穩步推進。

        并對支付標準實行動態調整。調整周期應與國家醫保談判、藥品集采周期相銜接,原則上每兩年調整一次。

        并指出自2021年起,各省級醫保局循序漸進、分類分層開展支付標準制定,原則上2024年底前要覆蓋國家醫保目錄內所有西藥和中成藥。

 

        國談藥品:根據談判規則按通用名確定支付標準

        根據談判規則,按通用名確定全國統一的支付標準。如談判藥品出現協議期滿、有同通用名藥品上市、被納入藥品集采等情況,省級醫保部門可根據市場競爭情況、同通用名藥品價格或藥品集采中選結果等,調整該藥品的支付標準。

 

        集采藥品:以中選價格為基礎確定支付標準

        國采中選藥品,以中選價格為基礎確定醫保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥,實行同一醫保支付標準。

        省級集采中選藥品,由省級醫保部門按照中選價格確定醫保支付標準:

        已通過一致性評價(含視同過評和生物類似藥,下同)的品種,根據集采結果,按通用名確定統一的支付標準;

        一致性評價尚未覆蓋的藥品,根據集采結果,同一通用名同一質量分組原則上確定統一的支付標準。

        對實際價格與支付標準差距較大的品種,建立漸進調整機制。實際價格為支付標準2倍以上的,漸進調整支付標準,2-3年調整到位。省級醫保部門可確定價格紅線,對超出紅線的藥品,可在掛網等環節予以限制。鼓勵集采非中選藥品企業主動降價,向支付標準趨同,減輕患者負擔。

        未過評的仿制藥,醫保支付標準不得高于同通用名下已通過評的藥品。

 

        麻醉藥品和一類精神藥品:按政府定價確定支付標準

        執行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品,根據政府定價按通用名確定國家統一的支付標準。暫未執行政府定價的獨家品種,通過談判準入國家醫保目錄的,參照談判藥品進行支付標準管理。

 

        其他藥品:原則上以省級采購價為基礎確定支付標準

        對于前述三種情況以外、實行集采的藥品,建立支付標準與省級招采平臺采購價(含備案價,下同)的協同機制,原則上以省級招采平臺采購價為基礎確定支付標準。對于同一企業生產的同一通用名相同規格的藥品,省域內支付標準應保持一致。

        鼓勵按通用名或通過選擇代表規格和劑型等方式確定不同酸根、鹽基,同一主要化學成分且同一給藥途徑藥品的支付標準。

        文件還指出,支付標準是納入醫保支付范圍藥品費用結算的重要基準。患者使用價格不高于支付標準的藥品,患者和醫保以實際銷售價格為基礎,按比例分擔。患者使用價格高于支付標準的藥品,超出支付標準的部分由患者自付,支付標準以內部分由患者和醫保按比例分擔。

        醫療機構和醫務人員使用價格高于支付標準的藥品,必須符合臨床必需的原則,同時要保障患者知情同意權。

 

        醫保支付標準相關政策回顧

        實際上,醫保支付標準在國際上已經有成熟的經驗,而國內,雖然還未統一標準,但是這些年來,國家一直在統一醫保支付標準的道路上摸索嘗試。

        首先從理論上來看,醫保支付標準的制定,是藥價的形成機制改革。醫保支付標準,是指醫保按照通用名制定統一支付價格,是地板價,超過醫保支付標準的藥品,可能由患者和醫院共同負擔。

        我們知道原來的藥價由發改委制定的最高零售價,然后通過各省市招標又形成了實際的成交價格。

        自2015年6月起,國家發改委放開藥品價格管理,取消絕大部分藥品政府定價,藥品實際交易價格主要由市場競爭形成,同時通過制定醫保支付標準探索引導藥品價格合理形成的機制。自此,醫院藥品銷售價格的“二元定價機制”由之前的“發改委定價+中標價”向“中標價+醫保支付標準”轉變。

        2015年5月,國辦下發《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》,要求人社部和國家衛生計生委負責,于當年9月31日前完成醫保支付標準的制定。遺憾的是,標準在當年未能出臺。

        2016年4月,國務院辦公廳關于《深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務》中要求:“根據國家有關政策,開展基本醫保藥品支付標準制定工作”。

        2016年11月24日,國家人社部再次發出《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見( 征求意見稿)》,不過到目前為止,正式稿一直未發出?!墩髑笠庖姼濉访鞔_原則上按照(藥品)通用名制定醫保支付標準。

        1)  已通過一致性評價或者質量差異較小的藥品,原則上按通用名制定支付標準。同一通用名稱(相同劑型、規格)的藥品,按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統一的支付標準。

        2)逐步通過選取代表品并計算差價比價的方式,確定同一通用名稱下不同劑型、規格的藥品的支付標準,有關規則可參照藥品差比價規則執行。僅限于兒童使用的藥品應單列代表品。

        近年來,相關部門也開始在國家集采以及醫保談判藥品上嘗試統一相關醫保支付標準。

        2018年2月2日,人社部發布關于談判藥品仿制藥支付問題的通知,通知明確談判藥品仿制藥屬于基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄范圍,談判藥品仿制藥支付標準暫按仿制藥實際市場銷售價格執行,但不得超過54號文件中相應談判藥品的支付標準。如仿制藥規格與談判藥品不一致的,參照《國家發展改革委關于印發<藥品差比價規則>的通知》(發改價格【2452】號)計算。

        2019年11月28日,國家醫保局召開新聞發布會,介紹2019年國家醫保談判準入藥品名單有關情況。本次談判確定了97個藥品全國統一的支付標準,其中47個藥品申請了保密,不對外公布支付標準協議。有效期截至2021年12月31日,有效期滿后按照醫保有關規定調整支付標準。

        有效期內,如有同通用名藥物(仿制藥)上市,醫保部門將根據仿制藥價格水平調整該藥品的支付標準,也可以將該通用名納入集中采購范圍。

        如出現國家重大政策調整或藥品市場實際價格明顯低于現行支付標準的,國家醫保局將與企業協商重新制定支付標準并另行通知。

        而對于國家集采藥品,探索集中采購藥品醫保支付標準與采購價協同。

        2019年1月1日,國務院印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》,明確對于集中采購的藥品,在醫保目錄范圍內的以集中采購價格作為醫保支付標準,原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥,醫?;鸢聪嗤闹Ц稑藴蔬M行結算。

        患者使用價格高于支付標準的藥品,超出支付標準的部分由患者自付,如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大,可漸進調整支付標準,在2—3年內調整到位,并制定配套政策措施;患者使用價格低于支付標準的藥品,按實際價格支付。

        在集采擴圍相關文件中,明確醫保定點零售藥店參與此次采購的,可允許其在中選價格基礎上適當加價,超出支付標準的部分由患者自付,支付標準以下部分由醫保按規定報銷。

        2019年9月,國家醫保局官網掛出該局對人大代表就異地就醫醫保結算提案的答復函中也透露了統一醫保支付標準、統一全國醫保目錄的構想及實現方式。

        目前,各地也不乏有探索的經驗值得高層借鑒,浙江、福建、安徽、天津等地都在探索實踐。未來,不僅同用通用名下統一支付標準,醫院內與零售市場也將實現價格協同。

        一旦醫保支付標準統一后,留個市場選擇的機會加大,競爭也更加公平有效,產品品牌及品質作用也將凸顯。同品同質同價之后,拼的就是品牌,同一個支付標準,高于支付標準患者自付,對價格敏感的患者會選擇價格便宜的藥品,更看重品牌的患者有可能自行承擔一部分費用而選擇原研藥。兩者選擇都有道理,留給市場(患者)來決定。

        (來源:醫藥云端工作室)
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